Заявление на получение справки об оплате медицинских услуг для подачи в налоговую инспекцию

Имя Фамилия Отчество плательщика

Серия и номер паспорта

Кем выдан паспорт

Дата выдачи паспорта

ИНН плательщика

Не является обязательным для заполнения

Выберите кому была оказана услуга

Плательщику

Супругу (супруге)

Сыну (дочери)

Отцу (матери)

Пациент

Если пациент является плательщиком укажите свое ФИО, если пациент не является плательщиком укажите тут только ФИО пациента

Пациент
ФИО Дата рождения

За какой год планируете подавать документы

2020

2021

2022

2023

Нужна ли копия договора

Да

Нет

Телефон

Благодарим вас за заполнение заявления. Мы подготовим весь пакет документов для налоговой в течение 2-х рабочих дней. При получении документов вам необходимо иметь при себе паспорт и ИНН.

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности